| 지 급 대상자 | 지 급 대상자 | 성 명 | | | 생년월일 | |
| 지 급 대상자 | 지 급 대상자 | 주 소 | | | | |
| 지 급 대상자 | 지 급 대상자 | 전화번호 | 자택 | | 휴대폰 | |
| 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. | 「부산광역시 중구 장수축하물품 지급에 관한 조례」 제7조제2항에 따라 신청서를 제출합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) | 신청인 성명 : 서명(날인) |
| 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 | 부산광역시 중구청장 귀하 |
| 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 | 제출서류 : 대상자 신분증 ※ 필요 시, 중구청장이 추가로 요구하는 별도 서류 |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 |
| 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. | 본인은 장수축하물품 신청을 위해 「전자정부법」 제36조제1항 및 제42조에 따라 담당공무원이 행정정보의 공동이용을 통하여 주민등록초본 및 가족관계등록부를 확인하는 것에 사전 동의합니다. 지급대상자 (서명 또는 인) ※ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 장수축하물품 지급 신청을 하실 수 없습니다. ※ 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장수축하물품을 지급받은 경우에는 장수축하물품이 환수 조치 될 수 있습니다. |
| 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. | 담당공무원 확인사항 ※ 해당 칸은 신청자가 작성하지 않습니다. |
| 확인사항 | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ | 지급대상자의 부산광역시 중구 주민등록 및 관련 서류 확인 □ |
| 확인자 | 소속) 직급) 성명) (인) | 소속) 직급) 성명) (인) | 소속) 직급) 성명) (인) | 소속) 직급) 성명) (인) | 소속) 직급) 성명) (인) | 소속) 직급) 성명) (인) |