| 신 청 인 | 성 명 | | 생년월일 | | | | 세대원수 | 세대원수 | | |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | 전화번호 (휴대폰) | 전화번호 (휴대폰) | | | |
| 신 청 인 | 신청인과의 관 계 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신 청 인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 | |
| 지원시설 | 지원시설 | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) |
| 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 | 「강화군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인(대 리 인) : (인) 강 화 군 수 귀하 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 조회(확인)하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) |