| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 성별 | 성별 | 성별 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 65세이상 노인세대 | □ 65세이상 노인세대 | □ 65세이상 노인세대 | □ 65세이상 노인세대 | □ 65세이상 노인세대 | □ 65세이상 노인세대 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | 신청인과의 관계 | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) | □ 본인 □ 친족(관계: ) □ 이장 □ 기타관계인( ) |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) |
| 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「옹진군 재난취약계층 지원 조례」제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 | ○○면장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) | 1. 주민등록증 등 신분증명서 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 : 수급자증명서, 차상위계층 증명서, 장애인 복지카드, 혼인증명서 등) |
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| | | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |