| 관인생략 | | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> | ■ 국민건강증진법 시행규칙 [별지 제16호서식] <신설 2020. 6. 4.> |
| 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. | 과태료 감면 신청서 ※ 해당되는 [ ]에 √표시를 하고. 색상이 어두운 부분은 작성하지 않습니다. |
| 접수번호 | | | 접수일시 | 접수일시 | | | | 처리기간 | 즉시 |
| 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 주민등록번호 | 주민등록번호 |
| 신청인 | 신청인 | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) | 휴대전화번호(전화번호) |
| 받은 교육 또는 금연지원 서비스 | 받은 교육 또는 금연지원 서비스 | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) | [ ] 교육(과태료 금액의 100분의 50 감경) |
| 받은 교육 또는 금연지원 서비스 | 받은 교육 또는 금연지원 서비스 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 | [ ] 금연지원 서비스(과태료 전액 면제) [ ] 보건소 금연클리닉 [ ] 금연치료 건강보험 지원사업 [ ] 집중치료형 금연캠프 [ ] 금연상담전화 |
| 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | 위와 같이 교육 및 금연지원 서비스를 받았으므로 「국민건강증진법」 제34조제5항, 같은 법 시행령 제34조제4항 및 같은 법 시행규칙 제22조의2제2항에 따라 과태료 감면을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 시ㆍ도지사 또는 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 |
| 신청인 제출서류 | 신청인 제출서류 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 | 과태료 감면을 위한 교육 또는 금연지원 서비스를 받았음을 증명하는 자료 |
| 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 | 유의사항 |
| ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. | ※ 휴대전화번호(전화번호)는 교육 또는 금연지원 서비스의 신청 및 이수 등에 필요한 사항을 안내하고 도움을 주려는 목적으로 이용되는 것으로 원하지 않으면 적지 않아도 됩니다. |
| | | | 자르는 선 | 자르는 선 | | | | |
| | | | 자르는 선 | 자르는 선 | | | | |
| 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 | 과태료 감면 신청서 접수증 |
| 접수번호(보건소 작성) | 접수번호(보건소 작성) | 접수번호(보건소 작성) | 접수일시(보건소 작성) | 접수일시(보건소 작성) | 접수일시(보건소 작성) | 접수일시(보건소 작성) | 신청인 성명(보건소 작성) | 신청인 성명(보건소 작성) | 신청인 성명(보건소 작성) |
| 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. | 귀하의 신청서가 접수되었습니다. |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] |