| 접수번호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | 제 호 | | | | | | | |
| 보 호 자 | 부 | 부 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 보 호 자 | 모 | 모 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 신 생 아 | 성 명 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | 남/여 |
| 신 생 아 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | 보호자와의 관계 | | | 자녀중 째 | 자녀중 째 | 자녀중 째 | 자녀중 째 | 자녀중 째 | 자녀중 째 |
| 신 생 아 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | 분만의료기관 | | | | | | 분만일자 | 분만일자 | | |
| 주 소 | | | | | | | | | | | | | |
| 장애 정도 | | | | | | | | | | | | | |
| 전화번호 | 자 택 | 자 택 | 자 택 | | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | | |
| 입금계좌 | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : | 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : |
| 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 | 「익산시 여성장애인 출산지원금 지급 조례」 제5조에 따라 출산지원금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 주소 : 신생아와의 관계: 신청인 성명 : 서명 또는 날인 익산시장 귀하 |
| 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. | 첨부서류 : 예금통장 사본 1부. |
| 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. | 〔증명민원 대조 확인처리〕 ※아래표는 신청인이 기재하지 아니함. |
| 확인사항 | 확인사항 | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : | ○ 출산자 주소 : (신생아 주소) ○ 출산자 관내 거주기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월) ○ 출산자 장애유형 및 장애 정도 : |
| 확 인 자 | 확 인 자 | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) | (소속) (직급) (성명) (서명) |
| 구비서류 | 구비서류 | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) | 1. 병․의원 또는 조사원에서 발행한 출생증명서(출생신고 되었으면 생략) |