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| 접수번호 | | | 접수일자 | 접수일자 | | 발급일 | 발급일 | | 신분증 번 호 | 신분증 번 호 | |
| 신 청 인 인 적 사 항 | 신 청 인 인 적 사 항 | 소속 천안시의회 | 소속 천안시의회 | 소속 천안시의회 | 소속 천안시의회 | 소속 천안시의회 | 직위(직급) 천안시의원 | 직위(직급) 천안시의원 | 직위(직급) 천안시의원 | 직위(직급) 천안시의원 | 직위(직급) 천안시의원 |
| 신 청 인 인 적 사 항 | 신 청 인 인 적 사 항 | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(한글) | 성명(영문) | 성명(영문) | 성명(영문) | 성명(영문) | 성명(영문) |
| 신 청 인 인 적 사 항 | 신 청 인 인 적 사 항 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 | 연락처 |
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| 신 청 사 유 | 신 청 사 유 | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) | [ ] 분실 [ ] 훼손 [ ] 기타 ( ) |
| 분 실 사 유 | 분 실 사 유 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 | - (예시) 출장중 분실 |
| 사 진 자 료 | 사 진 자 료 | (사진부착란) 3cm×4cm | (사진부착란) 3cm×4cm | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. | * 사진은 신분증의 발급신청일 전 6개월 이내에 찍은 것으로 하며, 동일인임을 확인할 수 있는 것이어야 합니다. |
| 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 | 위와 같이 신분증 ([ ]발급, [ ]재발급)을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명 |
| 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 | 천안시의회의장 귀하 |