제천시 암환자 가발구입비 지원 조례

조례 공포 2025-07-11 시행 2026-01-01 제정

별표

[별지 제1호서식] 암환자 가발 구입비 지원 신청서

		년 월 일		주민등록번호
신청인 (대리 신청인)	성명	(서명 또는 인)
지원대상자	상 병 명	상 병 명		상병코드
지원대상자	진단기관	진단기관		최초 진단일
지원대상자	지급계좌번호	지급계좌번호		은행/예금주
지원대상자	의료보장	의료보장	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타	[ ]건강보험가입자 [ ]의료급여수급자 [ ]기타
신청인 (대리 신청인)	성 명	성 명		주민등록번호
신청인 (대리 신청인)	연 락 처	연 락 처		관계
신청내용	총 구입비	총 구입비	총 구입비	신청금액	신청금액
신청내용
환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내	환수조치 안내
다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)	다른 법령이나 조례 등에 따라 지원을 받았거나 거짓, 그 밖의 부정한 방법으로 지원을 받은 경우 반드시 지원받은 비용을 반환해야 하며, 반환하지 않을 경우 형법 및 관련 법률에 따라 처벌 받을 수 있습니다. 환급‧환수에 대한 안내 여부 [ ] 예 [ ] 아니오 동의자 : (서명)
위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.	위와 같이 암환자 가발 구입비 지원을 신청합니다.
구비서류	구비서류	1. 개인정보 이용 제공 동의서 (암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7호서식) 2. 의사 소견서(발급일 기준 1년 이내) 3. 가발 구입비 영수증 4. 통장사본(환자용)	1. 개인정보 이용 제공 동의서 (암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7호서식) 2. 의사 소견서(발급일 기준 1년 이내) 3. 가발 구입비 영수증 4. 통장사본(환자용)	1. 개인정보 이용 제공 동의서 (암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7호서식) 2. 의사 소견서(발급일 기준 1년 이내) 3. 가발 구입비 영수증 4. 통장사본(환자용)	1. 개인정보 이용 제공 동의서 (암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시 별지 제7호서식) 2. 의사 소견서(발급일 기준 1년 이내) 3. 가발 구입비 영수증 4. 통장사본(환자용)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

■ 제천시 암환자 가발구입비 지원 조례 [별지 제1호서식] 
 암환자 가발 구입비 지원 신청서

 제천시장 귀하

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 항암치료 중 신체적 고통과 함께 탈모로 정신적 고통을 받고 있는 암환자에게 자존감 향상 및 치료의지를 강화하기 위하여 가발구입비를 지원하는 데 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다.

제2조(정의)

제2조(정의) 이 조례에서 “암환자”란 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따른 의료비 지원 대상자를 말한다.

제3조(가발구입비 지원)

제3조(가발구입비 지원)① 제천시장(이하 “시장”이라 한다)은 항암치료 중 탈모가 발생한 암환자에게 예산의 범위에서 가발구입비를 지원할 수 있다.② 지원금액은 가발구입비의 100분의 90까지 지급하되, 70만 원을 초과할 수 없다. 다만, 지원은 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에서 정한 지원기간 중 1회로 한정한다.

제4조(지원대상)

제4조(지원대상) 가발구입비 지원대상은 다음 각 호에 모두 해당하는 사람으로 한다.1. 신청일 현재 제천시에 주민등록을 두고 지급완료일까지 실제로 거주하는 18세 이상인 사람2. 「암환자에 대한 의료비 지원기준 등에 관한 고시」에 따른 의료비 지원기준에 적합한 사람3. 최종 진단을 받은 병원에서 항암치료 중 탈모가 발생했다는 의사의 소견서를 제출한 사람

제5조(지원신청)

제5조(지원신청) 제3조에 따른 지원을 받고자 하는 사람은 별지 제1호 서식의 지원신청서를 작성하여 다음 각 호의 구비서류와 함께 시장에게 제출하여야 한다.1. 항암치료 중 탈모 발생 사실이 기재된 발급일 기준 1년 이내 의사 소견서2. 가발구입영수증3. 기타 시장이 필요하다고 인정하는 서류

제6조(지원제한)

제6조(지원제한) 다른 법령이나 조례 등에 따라 가발구입비를 지원받은 사람은 지원대상에서 제외한다.

제7조(환수)

제7조(환수) 시장은 제4조의 지원대상이 아닌 사람이 가발구입비를 지원받은 경우 지원된 비용의 전액을 환수하여야 한다.

제8조(홍보)

제8조(홍보) 시장은 시민을 대상으로 암환자 가발구입비 지원사업의 활성화 및 인식 제고를 위하여 안내 및 홍보를 할 수 있다.