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| 사망 유공자 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | |
| 수당지급 대상자 | 성 명 | 성 명 | | 연락처 | | | 유공자와의 관계 | 유공자와의 관계 | |
| 수당지급 대상자 | 금융기관명 | 금융기관명 | | 계좌번호 | | | | | |
| 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 | 『평창군 국가보훈대상자 예우 및 지원에 관한 조례』제9조제2항에 따라 사망위로금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 평 창 군 수 귀하 |
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| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |
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