| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | 사망자와의 관 계 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | 통장 | 통장 | 은행명 | 은행명 | | | 전화번호 | |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | 통장 | 통장 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | 전화번호 | |
| 사 망 자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 사 망 자 | 주 소 | 주 소 | | 사망사유 | 사망사유 | 사망사유 | 사망사유 | | | 사망일자 | |
| 사 망 자 | 사망장소 | 사망장소 | | 화장장소 | 화장장소 | 화장장소 | 화장장소 | | | 화장일자 | |
| 보장구분 | 보장구분 | 보장구분 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 | □ 차상위장애 □ 차상위자활 □ 차상위계층확인 |
| 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | 국가·지방자치단체 등 장제비 지원 여부 | □ 없음 □ 있음(금액: 시기: ) | □ 없음 □ 있음(금액: 시기: ) | □ 없음 □ 있음(금액: 시기: ) | □ 없음 □ 있음(금액: 시기: ) | □ 없음 □ 있음(금액: 시기: ) |
| 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) | 「안양시 장사시설의 설치 및 관리 조례」제18조 및 같은 조례 시행규칙 제9조에 따라 위와 같이 차상위계층 장제비 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) |
| | | | | 동 행정복지센터 | 동 행정복지센터 | 동 행정복지센터 | 동 행정복지센터 | (확인) | (확인) | (확인) |
| 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 | 안양시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 | ○ 사망진단서 또는 사망자임을 확인 가능한 서류 ○ 입금통장 사본 ○ 장제 관련 영수증 |
| 담당직원 확인사항 | 담당직원 확인사항 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 | ○ 사망자 주민등록 (말소)등·초본 ○ 가족관계증명서 ○ 차상위계층 증명서류 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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