| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 수급자 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | □ 한부모가족 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 차상위계층 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | □ 청소년 가장 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 장애인 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | □ 65세 이상 노인세대 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 다문화가족 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | □ 기 타 | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | | | | | | | | | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) | □ 전기 □ 가스 □ 소방 □ 기타( ) |
| 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「이천시 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 | 읍ㆍ면ㆍ동장 귀하 |
| 구비서류 | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) | 1. 주민등록등본 2. 지원대상임을 증명할 수 있는 서류 (예 :장애인 복지카드, 수급자 증명서, 차상위계층 확인서, 한부모가족 증명서 등) |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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| | | | | 신청인 | 신청인 | 신청인 | | | | | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |