| 접수번호 | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 지원대상자 | 대상자 구 분 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 세대 □ 기 타 | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) | □ 가스 □ 전기 □ 보일러 □ 소방 □ 기타( ) |
| 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「 부산광역시 기장군 재난취약계층 지원 조례」 제4조에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | 신청인(대리인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 | 읍․면장 귀하 |
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