| 대상자 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | |
| 대상자 | 주 소 | | | | |
| 대상자 | 연 락 처 | | | | |
| 신청인 | 성 명 | | 대상자와의 관계 | 대상자와의 관계 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | |
| 신청인 | 연 락 처 | | | | |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 건강상태 | ※ 거동불편정도 및 질환 등 구체적으로 기재 | ※ 거동불편정도 및 질환 등 구체적으로 기재 | ※ 거동불편정도 및 질환 등 구체적으로 기재 | ※ 거동불편정도 및 질환 등 구체적으로 기재 |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 건강상태 | | | | |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 경제상태 | ※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등 확인 | ※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등 확인 | ※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등 확인 | ※ 국민기초수급자 및 차상위 계층 여부 등 확인 |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 경제상태 | | | | |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 지원상황 | ※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례 등 확인 | ※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례 등 확인 | ※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례 등 확인 | ※ 타 법령 및 지원 사업으로 지원받은 사례 등 확인 |
| 담당 공무원 확인 및 작성 | 지원상황 | 있음 ( ) | 있음 ( ) | 없음 ( ) | 없음 ( ) |
| 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 | 「세종특별자치시 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성 명: (서명 또는 인) 세종특별자치시장 귀하 |
| ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) | ※ 구비서류 - 장기요양인정 신청결과 통보서 1부 (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) | 본인은 이 건 업무처리와 관련「개인정보 보호법」제15조제1항 및 「전자정부법」제38조제1항에 따라 본인의 주민등록자료 등을 담당 공무원이 열람하는 것에 동의합니다. 신청인: (서명 또는 인) |