| 원 부 | 원 부 | 원 부 | 원 부 | | 납 부 통 지 서 | 납 부 통 지 서 | 납 부 통 지 서 | 납 부 통 지 서 | | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | 영 수 필 통 지 서 | | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 | 영 수 증 |
| 제 호 | | | 년도 | | 제 호 | | | 년도 | | 제 호 | | | 년도 | | 제 호 | | | 년도 |
| 성 명 | | | | | 성 명 | | | | | 성 명 | | | | | 성 명 | | | |
| 주 소 | | | | | 주 소 | | | | | 주 소 | | | | | 주 소 | | | |
| 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 |
| 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 | | 의료급여사 업 | | | 소관 |
| 상 환 금 내 용 | 대지급액 | 상 환 액 | 미 납 액 | | 상 환 금 내 용 | 대지급액 | 상 환 액 | 미 납 액 | | 상 환 금 내 용 | 대지급액 | 상 환 액 | 미 납 액 | | 상 환 금 내 용 | 대지급액 | 상 환 액 | 미 납 액 |
| 상 환 금 내 용 | | | | | 상 환 금 내 용 | | | | | 상 환 금 내 용 | | | | | 상 환 금 내 용 | | | |
| 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | | 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | | 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 | | 상 환 금 내 용 | 원 | 원 | 원 |
| 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 | 의료급여사업 년 분기분 |
| 납 입 금 액 | 금 | | 원 | | 납 입 금 액 | 금 | | 원 | | 납 입 금 액 | 금 | | 원 | | 납 입 금 액 | 금 | | 원 |
| 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | 위 금액을 년 월 일까지 ○○○에 납부하시기를 바랍니다. 년 월 일 신안군수 | | 위 금액을 영수하였기에 통지합니다. 년 월 일 ○○○장 신안군수 귀하 | 위 금액을 영수하였기에 통지합니다. 년 월 일 ○○○장 신안군수 귀하 | 위 금액을 영수하였기에 통지합니다. 년 월 일 ○○○장 신안군수 귀하 | 위 금액을 영수하였기에 통지합니다. 년 월 일 ○○○장 신안군수 귀하 | | 위 금액을 영수함. 년 월 일 ○○○장 분임수입원 | 위 금액을 영수함. 년 월 일 ○○○장 분임수입원 | 위 금액을 영수함. 년 월 일 ○○○장 분임수입원 | 위 금액을 영수함. 년 월 일 ○○○장 분임수입원 |
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