| 지 원 대 상 자 | 성 명 | | 생년월일 | (남, 여) | (남, 여) | 세대원수 | 세대원수 | |
| 지 원 대 상 자 | 주 소 (도로명) | | | | 전화번호 (연락처) | | | |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 지 원 대 상 자 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 한부모 □ 청소년가장 □ 65세 이상 □ 기타( ) | | |
| 지 원 대 상 자 | 주택유형 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 | □ 단독주택 □ 공동주택 □ 공동이용시설 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 | □ 소화기(세대별, 층별) : 개 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 | □ 단독경보형 감지기(구획된 실별) : 개 |
| 지원신청 품 목 | 지원신청 품 목 | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) | □ 전기, 가스, 소방시설 점검 ( □전기, □가스, □소방시설 ) |
| 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. | 「영광군 주택용 소방시설 등 설치 및 지원에 관한 조례」제5조의 규정에 따라 위와 같이 소방시설의 설치 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
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| 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 | 영광군수 귀하 |
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