| 1. 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | 전 화 번 호 | |
| 1. 신 청 인 | 성 명 (단 체 명) | 성 명 (단 체 명) | 성 명 (단 체 명) | | 주민등록번호 | |
| 2. 사 용 인 원 | 계 | 남 | 여 | 3. 사용자구분 | 가. 국가, 지방자치단체 또는 학교가 주관하는 청소년 관련 행사 나. 시에 주민등록을 둔 청소년 다. 시에 주민등록을 둔 사람 중에서 나목에 해당하지 않는 사람 라. 시 소재 사업장의 운영자 또는 소속 근로자 마. 그 밖에 시장이 인정하는 사람 | 가. 국가, 지방자치단체 또는 학교가 주관하는 청소년 관련 행사 나. 시에 주민등록을 둔 청소년 다. 시에 주민등록을 둔 사람 중에서 나목에 해당하지 않는 사람 라. 시 소재 사업장의 운영자 또는 소속 근로자 마. 그 밖에 시장이 인정하는 사람 |
| 2. 사 용 인 원 | | | | 3. 사용자구분 | 가. 국가, 지방자치단체 또는 학교가 주관하는 청소년 관련 행사 나. 시에 주민등록을 둔 청소년 다. 시에 주민등록을 둔 사람 중에서 나목에 해당하지 않는 사람 라. 시 소재 사업장의 운영자 또는 소속 근로자 마. 그 밖에 시장이 인정하는 사람 | 가. 국가, 지방자치단체 또는 학교가 주관하는 청소년 관련 행사 나. 시에 주민등록을 둔 청소년 다. 시에 주민등록을 둔 사람 중에서 나목에 해당하지 않는 사람 라. 시 소재 사업장의 운영자 또는 소속 근로자 마. 그 밖에 시장이 인정하는 사람 |
| 4. 사 용 시 설 | 주 시 설 | 주 시 설 | 주 시 설 | | 부대시설 | |
| 5. 사 용 기 간 | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) |
| 6. 사용(변경) 허가사유 | | | | | | |
| 7. 사용(변경) 허가기간 | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) | 년 월 일 시부터 년 월 일 시까지( 일 시간) |
| 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 | 「보령시 청소년수련관 설치 및 운영 조례」 제5조제2항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 청소년수련관 사용(변경)을 허가합니다. 년 월 일 신청인 (인) 보 령 시 장 귀하 |