| 접수번호 | 접수번호 | | | | | | | | | | 접수일자 | 접수일자 | 접수일자 | | | | | | |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 성명 | 성명 | 성명 | 성명 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 | 세대원수 |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 주소 | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) | 전화번호(휴대폰) |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신청인과의 관계 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 | □ 본인 □ 읍·면장 □ 이장 |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 | 담당공무원 확 인 란 |
| 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 신 청 인 | 대상자 구 분 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 수급자 □ 차상위계층 □ 장애인 □ 다문화가족 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | □ 한부모가족 □ 청소년 가장 □ 65세 이상 노인 □ 기타 | | | |
| 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | 지원시설 | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) | □ 전기 □ 가스 □ 보일러 □ 소방 □ 그 밖의 시설( ) |
| 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. | 「청양군 재난취약계층 지원 조례」 제4조제1항에 따라 위와 같이 재난예방시설 지원을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) | (인) |
| 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 | 읍장·면장 귀하 |
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