| 〈개인정보 수집 · 이용 동의에 따른 고지사항〉 1. 개인정보의 수집 · 이용 목적 : 실명 확인 2. 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 장제비 지급 선정을 위한 가족관계등록전산정보, 장례처리 능력 여부, 사회보장급여의 수혜이력 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 5년 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 무연고 사망자 등 장례 지원 신청서 | 처리기간 | 처리기간 |
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| 신청인 | 성 명 (상 호) | | 생년월일 (사업자번호) | | | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신청인 | 전화번호 | | | 휴대전화 | | | | | |
| 사망자 | 성 명 | | 생년월일 | | | | | | |
| 사망자 | 주 소 | | | | | | | | |
| 사망자 | 사 망 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 장 례 수행자 | 성 명 (상호) | | 생년월일 (사업자번호) | | | 연락처 | | | |
| 장 례 수행자 | 장례일자 | | | 장례방법 | 장례방법 | | | | |
| 지급계좌 | 금 융 기 관 명 | | 예 금 주 | | | 계좌번호 | | | |
| 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 | 「속초시 무연고 사망자 등에 대한 장례 지원 조례」 제7조에 따라 위와 같이 무연고 사망자 등 장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 속초시장 귀하 |
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