| 신 청 인 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 신 청 인 | 주 소 | | | | | | | 연락처 ☎ | 연락처 ☎ | 연락처 ☎ | 연락처 ☎ |
| 아이돌봄 서 비 스 지원대상 | 신청인과의 관계 | 성 명 | 생년 월일 | 신청인과 동거여부 | 출생 순위 | 출생 순위 | 재학여부 | 서비스 유형(담당자 확인) | 서비스 유형(담당자 확인) | 서비스 유형(담당자 확인) | 서비스 유형(담당자 확인) |
| 아이돌봄 서 비 스 지원대상 | 신청인과의 관계 | 성 명 | 생년 월일 | 신청인과 동거여부 | 출생 순위 | 출생 순위 | 재학여부 | □일반가정 □한부모·장애부모·장애아동가정 | □일반가정 □한부모·장애부모·장애아동가정 | □일반가정 □한부모·장애부모·장애아동가정 | □일반가정 □한부모·장애부모·장애아동가정 |
| 아이돌봄 서 비 스 지원대상 | | | | | | | | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 |
| 아이돌봄 서 비 스 지원대상 | | | | | | | | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 |
| 아이돌봄 서 비 스 지원대상 | | | | | | | | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 | 시간제(일반형)/영아종일제/질병감염아동 □가형 □나형 □다형 □라형 |
| 입금계좌 | 은행명 | | 예금주 (신청인) | | | | | 계좌번호 | 계좌번호 | | |
| 양육공백 유 형 | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) | □취업 한부모 □맞벌이 □다자녀 □장애부모 □기타( ) |
| < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | 확인(√체크) |
| 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 방에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | □ |
| 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고 하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | □ |
| 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3.「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | □ |
| 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 4.「개인정보 보호법」제17조(개인정보의 제공)에 따른 이용 동의로 서비스 제공기관이 보조금 지원에 필요한 개인정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | □ |
| 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | 5. 서비스 이용자는 서비스 적정 이용 확인(양육공백 사항 등)을 위하여 서비스 제공기관에서 전화 모니터링 및 활동 현장 점검(주·야간 불시 가정방문)에 동의합니다. | □ |
| 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 | 본인은 위 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내받았음을 확인하며, 『밀양시 아이돌봄서비스 지원 조례』제6조에 따라 밀양시 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인: (서명 또는 인) 밀 양 시 장 귀하 |
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