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| 사망자 | 성 명 | | | | | 분묘설치연월일 | 분묘설치연월일 | | | |
| 사망자 | 분묘소재지 | | | | | 분묘설치자(관리자) | 분묘설치자(관리자) | ( ) | ( ) | ( ) |
| 설치기간연장회수 및 연장기간 | 설치기간연장회수 및 연장기간 | 1회 | ~ | ~ | ~ | 2회 | ~ | 3회 | ~ | ~ |
| 설치기간 연장사유 | 설치기간 연장사유 | | | | | | | | | |
| 신청인 | 성 명 | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | | 사망자와의 관계 | 사망자와의 관계 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | |
| 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 | 「장사 등에 관한법률」제19조 및 동법시행규칙 제13조의 규정에 의하여 분묘설치기간의 연장을 신청합니다 . . . 신청인 (서명 또는 인) 귀하 |
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| 사망자 | 성 명 | | | | | 분묘설치연월일 | 분묘설치연월일 | | | |
| 사망자 | 분묘소재지 | | | | | 분묘설치자(관리자) | 분묘설치자(관리자) | ( ) | ( ) | ( ) |
| 사망자 | 분묘설치 연장기간 | | | | | 분묘설치기간 연장사유 | 분묘설치기간 연장사유 | | | |
| 신청인 | 성 명 | | | | 주민등록 번호 | | | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | |
| 신청인 | 주 소 | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | |
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