| 접 수 | 제 호 | 제 호 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 처 리 기 간 | 처 리 기 간 |
| 접 수 | | | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 의원 상해 등 보상금 청구서 | 15 일 | 15 일 |
| 보상대상의원 | 보상대상의원 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 청 구 자 | 청 구 자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | 생년월일 | | | |
| 청 구 자 | 청 구 자 | 주 소 | 주 소 | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | 전화번호 |
| 청 구 자 | 청 구 자 | 주 소 | 주 소 | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | □□□□□ | |
| 청 구 자 | 청 구 자 | 청구내용 | 청구내용 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 | □ 사망 □ 장애 □ 상해 |
| 청 구 자 | 청 구 자 | 보 상 금 수 령 금융기관 | 보 상 금 수 령 금융기관 | 은행 지점 | 계좌번호 | 계좌번호 | | | |
| 상병 장소 | 상병 장소 | | | | 상병연월일시 | 상병연월일시 | 상병연월일시 | | |
| 상병 원인 및 발생상황 | 상병 원인 및 발생상황 | | | | | | | | |
| 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) | 부여군의회 의원 상해 등 보상금 지급에 관한 조례 제6조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (인 또는 서명) |
| 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) | 첨부서류 1. 사망의 경우 : 사망자의 가족관계증명서 1부, 사망진단서 1부 2. 장애와 상해의 경우 : 상병 경위서 1부, 장애진단서 1부 본인의 위임장 (대리인 경우) |
| 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 | 위 사람은 지방자치법 제34조에 해당됨을 확인하여 이송합니다. 년 월 일 |
| 부 여 군 의 회 의 | 부 여 군 의 회 의 | 부 여 군 의 회 의 | 부 여 군 의 회 의 | 부 여 군 의 회 의 | 장 | | | | |
| 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 | 부 여 군 수 귀하 |