| 지원대상자 | 성 명 | | | | | 생년월일 | 생년월일 | | | | |
| 지원대상자 | 주 소 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 | 충청북도 보은군 |
| 지원대상자 | 연락처 | | | | | | | | | | |
| 신청인 (대리인) | 성 명 | | | | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | 지원대상자와의 관계 | | | |
| 신청인 (대리인) | 주 소 | | | | | | | | | | |
| 신청인 (대리인) | 연락처 | | | | | | | | | | |
| 담당자 작 성 | 지원대상자 유 형 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 | □제1항(등급외의 자 □제2항(보행기 인정이 필요하다고 인정되는 자) <우선순위> □「국민기초생활보장법」에 따른 수급자 □ 차상위계층 □ 제1호의 수급자를 제외한 「의료급여법」에 따른 수급자 □ 그 밖에 등급 외 A,B인 사람 □ 제2항에 따른 대상자 |
| 구비서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 | - 장기요양 등급 외(A, B) 결과 통보(사본) 또는 의사진단서(소견서), 본인 신청 아닐 시 위임장 1부. (국민건강보험관리공단에서 통보한 장기요양인정 신청결과 통보서) - 대리 신청일 경우, 지원대상자와의 관계를 증명하는 서류 |
| 담당자 확인 | 담당자 확인 | 소속 | | 직급 | 직급 | 직급 | | | | 성명 | |
| 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 | 「보은군 노인 성인용 보행기 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 노인 성인용 보행기 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 성명: (서명 또는 인) 보은군수 귀하 |