강릉시 상수도원인자부담금 산정ㆍ징수 등에 관한 조례 시행규칙

별지 제1호서식(파손원인자 확인서)

■ 강릉시 상수도원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙 〔별지 제1호서식〕
파손원인자 확인서 (제6조제1항 관련)
□ 공 사 명 :
□ 시 행 청 :
□ 시공회사 : 
□ 회 사 명 :
□ 주 소 :
□ 대 표 자 :
□ 연 락 처 :
 상기 회사는 본 공사장 내에서 상수도관 D= ㎜( )부분을 년 월 일 : 시에 파손하여 아래 내용과 같이 누수를 발생하게 하였음을 확인하오며, 이에 따른 복구공사비 및 그 밖의 제반사항에 대하여 책임 부담할 것을 확인합니다.
○ 누 수 위 치 : 
○ 누수발생시간 :
○ 단수 및 통수시간 :
○ 누 수 구 경 :
○ 누 수 원 인 :
○ 파 손 상 태 :
년 월 일
 확인자 : 현장소장
 연 락 처
강 릉 시 장 귀하 
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

별지 제2호서식(파손에 의한 원인자부담금 징수처리대장)

■ 강릉시 상수도원인자부담금 산정․징수 등에 관한 조례 시행규칙 〔별지 제2호서식〕
파손에 의한 원인자부담금 징수처리대장 (제6조제6항 관련)

297㎜×210㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]