원주시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례 시행규칙

별지 제1호서식

〔별지 제1호서식〕
 
원주시 지역보건의료사업의 업무대행 신청서
 1. 성 명:
 2. 생년월일:
 3. 주 소: 
 4. 연 락 처: 

 「원주시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례 시행규칙」제2조제2항에 따라 원주시 지역보건의료사업의 업무대행을 신청합니다.
 첨부서류 1. 이력서 1부
 2. 면허, 자격 등을 증명할 수 있는 관계 서류 1부
 (의사 면허증, 전문의 자격증, 경력증명서 등)
 년 월 일
 
 
신청인 (서명 또는 인)
원 주 시 장 귀하 
자격 요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 
개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 원주시 지역보건의료사업의 업무대행 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
 년 월 일
 
성 명 : (서명 또는 인)
원 주 시 장 귀하

별지 제2호서식

〔별지 제2호서식〕
원주시 지역보건의료사업의 업무대행 계약서
 「원주시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례」제3조에 따라 원주시장(이하 "시장"이라 한다)과 의료인 ○○○(이하 "의료인"이라 한다) 간에 원주시 지역보건의료사업의 업무대행 계약을 다음과 같이 체결한다.(이하 "이 계약"이라고 한다.)
제1조(대행업무) 이 계약에 의하여 대행하는 업무는 다음 각 호와 같다.
 1. 
 2. 
 3. 
제2조(계약기간) 이 계약의 기간은 ○○○○년 ○○월 ○○일부터 ○○○○년 ○○월 ○○일까지로 한다.
제3조(업무대행 경비의 지급) 시장은 의료인의 업무대행 경비( 원)를 12개월로 분할하여 지급하되, 의료인으로부터 청구서를 받은 후 5일 이내에 지급하여야 한다. 다만, 지급일이 토요일, 공휴일인 경우에는 그 전일에 지급한다.
제4조(의무) ① 시장은 의료인이 대행업무를 할 수 있도록 가능한 조치를 취하여야 한다. 
 ② 의료인은「의료법」을 준수하여야 하며, 제1조의 업무와 관련된 사항은 시장과 협의하여야 한다.
 ③ 의료인의 근무시간 등은「지방공무원 복무규정」제2조에 따른다. 
 
제5조(업무대행의 장소) 시장은 의료인이 업무대행을 할 수 있도록 보건소 내에 장소를 제공하여야 한다.
제6조(사업자 등록) 의료인은 계약일부터 7일 이내에 관할 세무서에 사업자등록을 하고 그 사본을 시장에게 제출하여야 한다.
 제7조(손해배상 등) 의료인은 업무 중 발생할 수 있는 손해 등을 대비하여 시장을 피보험자로 하여 시장이 정하는 금액 이상의 의료배상공제조합 손해배상 책임보험을 계약 체결과 동시에 가입하여야 한다.
제8조(계약의 해지) 시장은 의료인에게 「원주시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례」 제4조제1항 각 호에 해당하는 사유가 있을 때에는 업무대행 계약을 해지할 수 있다.
제9조(계약서의 해석) 이 계약서의 해석에 대하여 시장과 의료인이 이견이 있는 경우에는 시장과 의료인이 협의하여 결정한다.
제10조(개인정보 등의 누설금지) 의료인은 업무상 알게 된 개인 정보 및 비밀사항을 업무 외의 목적으로 사용하거나 다른 사람에게 제공 또는 누설하여서는 아니 된다.
 
이 계약이 원만히 체결되었음을 증명하기 위하여 이 계약서 2부를 작성하여 
시장과 의료인이 날인하고 각각 1부씩 보관한다. 
 ○○○○년 ○○월 ○○일
 원주시장 ○ ○ ○ (인)
 의 료 인 ○ ○ ○ (인)
 - 생년월일 :
 - 주 소 :