시흥시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례 시행규칙

[별지 제1호서식] 시흥시 지역보건의료사업의 업무대행 신청서

〔별지 제1호서식〕
 (제1쪽)
시흥시 지역보건의료사업의 업무대행 신청서
 1. 성 명 :
 2. 생년월일 :
 3. 주 소 : 
 4. 연 락 처 : 

 「시흥시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례 시행규칙」 제2조제2항에 따라 시흥시 지역보건의료사업의 업무대행을 신청합니다.
 첨부서류 1. 이력서 1부
 2. 면허, 자격 등을 증명할 수 있는 관계 서류 1부
 (의사 면허증, 전문의 자격증, 경력증명서 등)
 년 월 일
 
 신청인 (서명 / 인)
시 흥 시 장 귀하 
 (제2쪽)
자격 요건 검증을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
「개인정보 보호법」 제15조에 따라 시흥시 지역보건의료사업의 업무대행 신청과 관련하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.
 년 월 일
 성 명 : (서명)
시 흥 시 장 귀하

[별지 제2호서식] 시흥시 지역보건의료사업의 업무대행 계약서

〔별지 제2호서식〕
시흥시 지역보건의료사업의 업무대행 계약서
 「시흥시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례」제3조에 따라 시흥시장(이하 "갑"이라 한다)과 지역보건의료사업의 업무대행자(이하 "을"이라 한다) 간의 지역보건의료사업의 업무대행 계약(이하 "이 계약"이라고 한다)을 다음과 같이 체결한다.
제1조(대행업무) 이 계약에 의하여 대행하는 업무는 다음 각 호와 같다.
 1. 의사, 한의사 등
 2. 시장이 보건향상증진을 위하여 필요하다고 인정하는 의료업무
제2조(계약기간) 이 계약의 기간은 ○○○○년 ○월 ○일부터 ○○○○년 ○월 ○일까지로 한다.
제3조(업무대행비의 지급) ① "갑"은 "을"의 업무대행비를 “을”로부터 청구서를 받은 후 5일 이내(공휴일과 토요일 제외)에 지급하여야 한다. 다만, 지급일이 공휴일인 경우에는 그 전일에 지급하여야 한다.
 ② 업무대행비 지급 시에는 관계 법령에 따라 소득세 및 지방소득세를 원천 징수한다.
제4조(의무) ① "갑"은 "을"이 대행업무를 할 수 있도록 가능한 조치를 취하여야 한다. 
 ② "을"은「의료법」을 준수하여야 하며, 제1조의 업무와 관련된 사항은 "갑"과 협의하여야 한다.
 
제5조(업무대행의 장소) "갑"은 "을"이 업무대행을 할 수 있도록 보건소 내에 장소를 제공하여야 한다.
제6조(계약의 해지) "갑"은 "을"에게 「시흥시 지역보건의료사업의 업무대행에 관한 조례」 제4조제1항 각 호에 해당하는 사유가 있을 때에는 업무대행 계약을 해지할 수 있다.
제7조(계약서의 해석) 이 계약서의 해석에 대하여 "갑"과 "을"이 이견이 있는 경우에는 "갑"과 "을"이 협의하여 결정한다.
제8조(개인정보 등의 누설금지) "을"은 업무상 알게 된 개인 정보 및 비밀사항을 업무 외의 목적으로 사용하거나 다른 사람에게 제공 또는 누설하여서는 아니 된다.
 
 이 계약이 원만히 체결되었음을 증명하기 위하여 이 계약서 2부를 작성하여 "갑"과 "을"이 날인하고 각각 1부씩 보관한다.
 ○○○○년 ○○월 ○○일
 "갑" 시흥시장 (인)
 "을" ○ ○ ○ (인)