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| 청구인 (장례수행자) | 성 명 (상호) | 성 명 (상호) | | | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | | | 전자우편 | |
| 청구인 (장례수행자) | 주 소 (단체소재지) | 주 소 (단체소재지) | | | | | | | 장례일자 | | |
| 청구인 (장례수행자) | 연락처 | 연락처 | | | | | | | 장례방법 | | |
| 지급계좌 | 금융기관 | 금융기관 | | 예금주 | 예금주 | | | | 계좌번호 | | |
| 사망자 | 성 명 | 성 명 | | | | | | | 생년월일 | | |
| 사망자 | 주 소 (시설소재지) | 주 소 (시설소재지) | | | | | | | | | |
| 사망자 | 사망일시 | 사망일시 | 년 월 일 시 : 분 | 년 월 일 시 : 분 | 년 월 일 시 : 분 | 년 월 일 시 : 분 | 사망원인 | 사망원인 | 사망원인 | | |
| 사망자 | 화장일시 | 화장일시 | | | | | 화장장소 | 화장장소 | 화장장소 | | |
| 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 | 「양평군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제8조에 따라 위와 같이 공영장례 지원금을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 양평군수 귀하 |
| 구비서류 | 구비서류 | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) | 1. 사망진단서 또는 사체검안서 2. 화장증명서 3. 지원금 수령 통장 사본, 사업자 등록증 4. 장례관련 영수증 5. 시신처리 사진, 추모의식 사진 (붙임자료) |
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