| 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 처리기간 |
| 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 제 호 봉안시설(□개인단 □부부단) 사용허가(기간연장) 신청서 | 즉 시 |
| 사망자 (유골) | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ |
| 사망자 (유골) | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 사망자 (유골) | 사망(개장) 장소 | 사망(개장) 장소 | 사망(개장) 장소 | | | | | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | 사망(개장) 연월일 | | | | | | |
| 사망자 (유골) | 사망(개장) 사유 | 사망(개장) 사유 | 사망(개장) 사유 | | | | | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | 봉안번호 | □ 추모관 □ 봉안담 | □ 추모관 □ 봉안담 | □ 추모관 □ 봉안담 | □ 추모관 □ 봉안담 | □ 추모관 □ 봉안담 | □ 추모관 □ 봉안담 |
| 사망자 (유골) | 사용료 | 사용료 | 사용료 | | | | 봉안기간 | 봉안기간 | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) | 년 월 일 ∼ 년 월 일(15년) |
| 신청인 | 성 명 | 성 명 | 성 명 | | | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | 주민등록번호 | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ | ∼ |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | 사망자와의 관계 | 사망자와의 관계 | 사망자와의 관계 | 사망자와의 관계 | | | | |
| 신청인 | 주 소 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | | | | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | 전화번호 | | | | |
| 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 | 「정읍시 장사시설 설치 및 운영 조례」 제6조 및 같은 조례 시행규칙 제3조 제1항 제2호에 따라 봉안시설 사용허가(기간연장) 신청합니다. ※ 첨부서류 : 가족관계증명서 (본인은 「장사 등에 관한 법률」 제33조의3에 따라 「개인정보보호법」 등에 따라 보호되고 있는 유족 등의 정보를 보건복지부에서 운영하고 있는 「e하늘 장사정보시스템」에 사망자정보와 함께 등록, 관리 하는 것에 동의합니다.) 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 정읍시장 귀하 |
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(공동이용에 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해 직접 서류를 제출하여야 합니다.) 년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : | 1. 행정정보 : 국가유공자 확인원, 국민기초생활수급자증명, 주민등록표 등ㆍ초본 2. 이용사무 : 서남권추모공원 장사시설 사용 신청 3. 동의사항 등 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. (공동이용에 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해 직접 서류를 제출하여야 합니다.) 년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : | 1. 행정정보 : 국가유공자 확인원, 국민기초생활수급자증명, 주민등록표 등ㆍ초본 2. 이용사무 : 서남권추모공원 장사시설 사용 신청 3. 동의사항 등 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. 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(공동이용에 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해 직접 서류를 제출하여야 합니다.) 년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : | 1. 행정정보 : 국가유공자 확인원, 국민기초생활수급자증명, 주민등록표 등ㆍ초본 2. 이용사무 : 서남권추모공원 장사시설 사용 신청 3. 동의사항 등 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. (공동이용에 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해 직접 서류를 제출하여야 합니다.) 년 월 일 동의인 성 명 : (서명 또는 인) 생년월일 : 전화번호 : | 1. 행정정보 : 국가유공자 확인원, 국민기초생활수급자증명, 주민등록표 등ㆍ초본 2. 이용사무 : 서남권추모공원 장사시설 사용 신청 3. 동의사항 등 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」 제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다. 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