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| 연 락 처 | 자 택 | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | | |
| 입금계좌 | 금융기관명 | | 예금주 | 예금주 | | | 계좌번호 | | |
| 양육공백 유형 | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) | 맞벌이 □ 한부모 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ ( ) |
| < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | < 유 의 사 항 > | 확인 (√체크) |
| 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | 1. 관계 법률에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 보조금을 지원받거나 타인으로 하여금 보조금을 지원받게 한 경우 등에는 보조금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 보조금을 받은 자 또는 보조금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률이 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등의 처분을 받을 수 있습니다. | □ |
| 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | 2. 이 신청에 따라 보조금을 지원받으면 양육공백 발생 여부, 소득‧재산 상태 등이 변동되었을 때 변동사유를 신고하지 않거나 허위로 신고한 경우 지원받은 보조금은 환수될 수 있으며, 관계 법률에서 정하는 바에 따라 징역, 벌금, 구류 또는 과태료 등이 부과될 수 있습니다. | □ |
| 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | 3. 「전자정부법」 제37조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 이 보조금 지원에 필요한 금융정보 등을 확인하는 것에 동의합니다. | □ |
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| 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 | 본인은 유의사항에 대하여 담당공무원으로부터 안내 받았음을 확인하며, 『서천군 아이돌봄서비스 지원 조례』 제6조에 따라 서천군 아이돌봄서비스 본인부담금 지원을 신청합니다. 신 청 인 : (서명 또는 인) 20 년 월 일 서 천 군 수 귀하 |
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