| 신 청 인 (보호자) | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | | | | | |
| 신 청 인 (보호자) | 주 소 | | | | | | | 성별 | 성별 | 남 □ / 여 □ | 남 □ / 여 □ |
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| 연 락 처 | 자 택 | | | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | |
| 입금계좌 | 금융기관명 | | 예금주 | 예금주 | | | | 계좌번호 | | | |
| 양육공백 유 형 | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ | 취업 한부모 □ 맞벌이 □ 다자녀 □ 장애부모 □ 기타 □ |
| ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) | ○ 거짓 또는 그 밖에 부정한 방법으로 본인부담금을 지원받거나 타인으로 하여금 지원받게 한 경우 등에는 그 기간 동안 지급된 지원금을 환수함 ※ 제출서류: 신청인 신분증 사본 1부, 신청인 통장 사본 1부, 양육공백 증명자료 1부(행복e음시스템 확인 시 제출생략) |
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