| 신청인 | 성 명 | | | | | 생년월일 | | | |
| 신청인 | 근무처 | | | | | 연 락 처 | 사무실) 휴대폰) | 사무실) 휴대폰) | 사무실) 휴대폰) |
| 신청인 | 전주소 | | | | | | 전입일 | | |
| 신청인 | 현주소 | 함평군 | 함평군 | 함평군 | 함평군 | 함평군 | 함평군 | 함평군 | 함평군 |
| 신청인 | 함평사랑상품권 지급 방식 | 함평사랑상품권 지급 방식 | 함평사랑상품권 지급 방식 | □ 지류 □ 모바일 | □ 지류 □ 모바일 | □ 지류 □ 모바일 | □ 지류 □ 모바일 | □ 지류 □ 모바일 | □ 지류 □ 모바일 |
| 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 | 세 부 신 청 사 항 |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | 관 계 | 성 명 | 성 명 | 생년월일 | 생년월일 | 성별 | 직업 | 직업 |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 전입세대원 현 황 | | | | | | | | |
| 전입 세대 지원 | 지원대상 (인원수) | | | | | | 세대구성 전입여부 | 세대구성 전입여부 | □여 □부 |
| 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 | 신청자 주의사항(지원중단 및 환수조치) 확인 |
| 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. | 1. 지원 대상자가 전출, 사망 등으로 관내에 주민등록이 되어 있지 아니할 경우에는 지원을 중단한다. 2. 위장전입, 허위, 부정 신청이 확인 될 경우 지원이 즉시 중단되며, 지급액 전부 환수 조치할 수 있다. |
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