| ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항) □ 주민등록번호 : | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] | [별지 제1호서식] |
| 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 | 임실군 공영장례 지원 신청서 |
| 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수번호 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 접수일 | 처리일자 | 처리일자 | 처리일자 | | |
| 신청인 | 신청인 | 성 명 (상 호) | | | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | 생년월일 (사업자번호) | | | | 사망자와의 관 계 | 사망자와의 관 계 | |
| 신청인 | 신청인 | 주 소 (단체소재지) | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 전화번호 | | | 휴대전화 | 휴대전화 | | | | | 전자우편 | | | |
| 사망자 | 사망자 | 성 명 | | | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | 주민등록번호 (외국인등록번호) | | | | | | |
| 사망자 | 사망자 | 주 소 | | | | | | | | | | | | |
| 사망자 | 사망자 | 사 망 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 사망원인 | 사망원인 | 사망원인 | | | | |
| 장 례 수행자 | 장 례 수행자 | 성 명 (상 호) | | | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | 생년월일 (외국인등록번호) | | | | | | |
| 장 례 수행자 | 장 례 수행자 | 주 소 (시설소재지) | | | | | | | | | | | | |
| 장 례 수행자 | 장 례 수행자 | 장례일자 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 장례방법 | 장례방법 | 장례방법 | | | | |
| 지급계좌 (현금 지원 시) | 지급계좌 (현금 지원 시) | 금융기관명 | | | | 예금주 | 예금주 | | | | 계좌번호 | | | |
| 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 | 「임실군 무연고 사망자 등에 대한 공영장례 지원 조례」 제7조에 따라 공영장례 지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 임실군수 귀하 |
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| ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) | ‘개인정보의 수집·이용 동의에 따른 고지사항’에 대해 충분히 인지하고, 위의 신청서에 기재한 개인정보 수집 · 이용에 동의하십니까? □예 □아니오 신청인 : (인 또는 서명) |
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] |