하동군 선택예방접종 지원 조례

조례 공포 2025-12-30 시행 2025-12-30 전부개정

별표

[별지 제1호서식] 선택예방접종 지원 신청서

접종자	성명/성별	/(남,여)	주민등록번호	-
접종자	휴대전화번호		하동군 전입일
접종자	주 소
접종자	구 분	□ 대상포진 □ 인플루엔자	□ 대상포진 □ 인플루엔자	□ 대상포진 □ 인플루엔자
접종자	구 분	□ Tdap □ MMR	□ Tdap □ MMR	□ Tdap □ MMR
접종자	구 분	□ 그 밖의 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우	□ 그 밖의 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우	□ 그 밖의 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우
접종자	접종기관		접종백신명/차수	/
신청자 (접종자와 동일시 생략가능)	성명/성별	/(남,여)	대상자와의 관계
신청자 (접종자와 동일시 생략가능)	연 락 처
하동군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하	하동군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하	하동군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하	하동군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하	하동군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 하동군수 귀하
< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인 하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인 하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인 하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인 하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인 하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
신청인 첨부서류	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 소견서 1부(생백신 금기자 중 접종자) 3. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함) 4. 주민등록 초본 1부 5. 청첩장, 혼인증명서 각 1부(해당자에 한함) 6. 개인정보 미동의자에 해당 - 기초생활수급자, 국가유공자, 장애인 증명서 각 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 소견서 1부(생백신 금기자 중 접종자) 3. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함) 4. 주민등록 초본 1부 5. 청첩장, 혼인증명서 각 1부(해당자에 한함) 6. 개인정보 미동의자에 해당 - 기초생활수급자, 국가유공자, 장애인 증명서 각 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 소견서 1부(생백신 금기자 중 접종자) 3. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함) 4. 주민등록 초본 1부 5. 청첩장, 혼인증명서 각 1부(해당자에 한함) 6. 개인정보 미동의자에 해당 - 기초생활수급자, 국가유공자, 장애인 증명서 각 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 소견서 1부(생백신 금기자 중 접종자) 3. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함) 4. 주민등록 초본 1부 5. 청첩장, 혼인증명서 각 1부(해당자에 한함) 6. 개인정보 미동의자에 해당 - 기초생활수급자, 국가유공자, 장애인 증명서 각 1부
담당 공무원 확인사항	1. 주민등록초본 (1년이상 하동군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용) 3. 청첩장, 혼인증명서(혼인여부 확인)	1. 주민등록초본 (1년이상 하동군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용) 3. 청첩장, 혼인증명서(혼인여부 확인)	1. 주민등록초본 (1년이상 하동군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용) 3. 청첩장, 혼인증명서(혼인여부 확인)	1. 주민등록초본 (1년이상 하동군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용) 3. 청첩장, 혼인증명서(혼인여부 확인)

수집하는 개인정보 항목	성명(성별), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 등
개인정보 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 하동군 예방접종 지원신청 대상자 선정 및 관리를 위해 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 하동군 예방 접종 지원사업 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.	※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 하동군 예방 접종 지원사업 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

제공 목적	하동군 예방접종 지원 신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목	성명(성별), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 등
제공받는자	하동군 공공기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.	※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] [앞면]
선택예방접종 지원 신청서

 [뒷면]
예방접종 개인정보 수집 및 활용 동의서
[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
[개인정보의 제3자 제공에 대한 동의]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
※「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의공동이용 또는 「사회보장기본법」
 제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 지원대상 여부를 확인하며, 
 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않습니다. 제공된 
 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제 
 요구를 할 수 있습니다.
 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 
 및 활용에 동의함.
 년 월 일
 성 명: (서명 또는 인)
하동군수 귀하

[별지 제2호서식] 행방불명 등 환수조치 관리 대장

연번

성명

성별

생년월일

접종일자

환수불가능 사유

확인일자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] 
행방불명 등 환수조치 관리 대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 하동군민의 건강에 위해(危害)가 되는 감염병의 발생과 유행을 방지하기 위하여 예방접종을 지원함으로써 하동군민의 경제적 부담 경감과 건강 증진에 기여함을 목적으로 한다.

제2조(지원 및 접종종류)

제2조(지원 및 접종종류)① 하동군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서 선택예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 비용을 지원할 수 있다.② 제1항에 따른 예방접종의 종류 및 지원 횟수는 다음 각 호와 같다.1. 대상포진: 1회2. 인플루엔자: 매년 1회3. Tdap(디프테리아, 파상풍, 백일해): 1회4. MMR(홍역, 볼거리, 풍진): 1회5. 그 밖에 감염병 예방을 위하여 필요하다고 인정하는 경우

제3조(지원대상)

제3조(지원대상)① 제2조에 따른 예방접종 지원 대상자(이하 “대상자”라 한다)는 접종일 기준 하동군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 두고 거주하는 사람으로서 다음 각 호에 해당하는 사람으로 한다.1. 대상포진: 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 접종일 기준 하동군에 주소를 두고 1년 이상 거주한 65세 이상 군민나. 대상포진 예방접종 이력이 없는 사람다. 생백신 접종 금기자로서 의사소견서 또는 진단서를 제출한 사람2. 인플루엔자: 국가예방접종 지원대상이 아닌 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 60세이상 64세이하 군민나. 「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자다. 「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인라. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조에 따른 국가유공자 본인마. AI(조류 인플루엔자) 대응요원3. Tdap(디프테리아, 파상풍, 백일해): 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 임신 27주 이상 36주 이하의 임신부 및 배우자나. 해당 연도에 군에 출생 신고한 생후 12개월 미만 영유아의 조부모·외조부모다. 하동군에 전입을 하고 1년 이상 거주한 귀농·귀촌인라. 하동군에 1년 이상 주소를 둔 보육시설 종사자4. MMR(홍역, 볼거리, 풍진): 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 혼인(예정 포함)한 임신 준비 여성 중 풍진 항체 음성인 사람나. 하동군에 전입을 하고 1년 이상 거주한 귀농·귀촌인다. 하동군에 1년 이상 주소를 둔 보육시설 종사자5. 그 밖에 예방접종이 필요하다고 인정하는 사람

제4조(접종 시행기관)

제4조(접종 시행기관)① 예방접종은 보건소(보건지소 및 보건진료소를 포함한다)에서 실시하되, 효율적인 예방접종을 위하여 관내 의료기관에 위탁하여 실시할 수 있다.② 의료기관의 위탁에 관한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제20조 및 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」을 따른다.③ 예방접종 위탁의료기관은 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하고, 예방접종 예진표는 「예방접종의 실시기준 및 방법」에 따라 작성일부터 5년간 보관해야 한다.

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 예방접종 지원 대상자는 본인임을 확인할 수 있는 신분증을 지참하여 예방접종 시행기관을 방문해야 한다.② 예방접종 지원 대상자는 별지 제1호서식을 작성하고, 의사의 예진을 받은 후 접종해야 한다. 다만, 신청자가 별지 제1호서식에 따른 본인확인에 동의하지 않는 경우 필요한 증빙서류를 직접 제출해야 한다.

제6조(환수조치)

제6조(환수조치)① 군수는 대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원비를 환수해야 한다.1. 허위 및 부정한 방법으로 예방접종을 지원받은 경우2. 제3조에 해당하지 않는 사람이 접종을 받은 경우② 행방불명 등 환수조치가 불가한 경우에는 그 사유 등을 별지 제2호서식에 따라 기록·관리해야 한다.

제7조(예방접종에 따른 피해보상)

제7조(예방접종에 따른 피해보상)① 제2조에 따른 예방접종으로 인한 피해가 발생한 경우에는 ·감염병의 예방 및 관리에 관한 법률· 제71조, 같은 법 시행령 제29조 및 제30조에 따라 예방접종 피해보상을 신청하도록 안내해야 한다.② 제1항에 적용되지 않은 피해가 발생한 경우에는 ·의약품 부작용 피해구제에 관한 규정· 제6조부터 제8조에 따라 피해구제 급여를 신청하도록 안내해야 한다.