합천군 선택예방접종 지원 조례

조례 공포 2025-08-07 시행 2025-08-07 전부개정
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별표

[별지 제1호서식] 선택예방접종 지원 신청서

접종자성명/성별/(남,여)주민등록번호주민등록번호--
접종자휴대전화번호합천군 전입일합천군 전입일
접종자주 소
접종자구 분□ 대상포진 {□ 일반 □ 생백신 금기자 등( )}□ 대상포진 {□ 일반 □ 생백신 금기자 등( )}□ 대상포진 {□ 일반 □ 생백신 금기자 등( )}□ 대상포진 {□ 일반 □ 생백신 금기자 등( )}□ 대상포진 {□ 일반 □ 생백신 금기자 등( )}
접종자구 분□ 인플루엔자□ 인플루엔자□ 인플루엔자□ 인플루엔자□ 인플루엔자
접종자구 분□ 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우□ 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우□ 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우□ 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우□ 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요한 경우
접종자접종기관접종백신명/차수접종백신명/차수//
접종자계좌번호- -은행명/예금주은행명/예금주//
신청자 (접종자와 동일시 생략가능)성명/성별/(남,여)대상자와의 관계대상자와의 관계
신청자 (접종자와 동일시 생략가능)연 락 처
합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하합천군 선택예방접종 지원 조례 제5조에 따라 선택예방접종 비용지원을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아닌 경우 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 합천군수 귀하
< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)< 행정정보 공동이용 사전 동의서 > 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회보장정보시스템을 통하여 아래의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (아래에 기재된 확인 서류 정보는 해당 용도 이외로 사용될 수 없으며, 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 직접 서류로 제출하셔야 합니다.) 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
신청인 첨부서류1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 접종대상자 명의 통장 사본 1부 4. 주민등록초본 1부 5. 소견서 1부(생백신 금기자 중 관외 접종자) 6. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함)1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 접종대상자 명의 통장 사본 1부 4. 주민등록초본 1부 5. 소견서 1부(생백신 금기자 중 관외 접종자) 6. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함)1. 신청자(접종대상자)의 신분증 사본 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 접종대상자 명의 통장 사본 1부 4. 주민등록초본 1부 5. 소견서 1부(생백신 금기자 중 관외 접종자) 6. 가족관계증명서 1부(해당자에 한함)신청기한신청기한접종일로부터 30일 이내
담당 공무원 확인사항1. 주민등록초본 (1년이상 합천군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용)1. 주민등록초본 (1년이상 합천군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용)1. 주민등록초본 (1년이상 합천군에 주민등록을 둔 사람인지 확인용) 2. 가족관계증명서 (신청자와 접종대상자가 다를 경우 가족관계 여부 확인용)신청기한신청기한접종일로부터 30일 이내

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호서식] <신설 2025.8.7.>
선택예방접종 지원 신청서

[별지 제2호서식] 선택예방접종 개인정보 수집 및 활용 동의서

수집하는 개인정보 항목성명(성별), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 등
개인정보 수집 및 이용 목적제공하신 정보는 합천군 선택예방접종 지원신청 대상자 선정 및 관리를 위해 사용합니다.
개인정보의 보유 및 이용기간수집된 개인정보의 보유 기간은 동의일로부터 5년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 선택예방 접종 지원사업 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 합천군 선택예방 접종 지원사업 지원신청이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.
제공 목적합천군 선택예방접종 지원 신청 대상자 선정 및 관리
제공 항목성명(성별), 주민등록번호, 주소, 휴대전화번호 등
제공받는자합천군 공공기관
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수도 있음을 알려드립니다.

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식] <신설 2025.8.7.>
선택예방접종 개인정보 수집 및 활용 동의서
[개인정보 수집·이용에 대한 동의]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
[개인정보의 제3자 제공에 대한 동의]

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ 
※개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때는 개인정보 관리책임자를 통해 정정, 삭제 요구를 할 수 있습니다.
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.
 년 월 일
 성 명: (서명 또는 인)
 
합천군수 귀하

[별지 제3호서식] 행방불명 등 환수조치 관리 대장

연번성명생년월일접종일자환수불가능 사유확인일자

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식] <신설 2025.8.7.>
행방불명 등 환수조치 관리 대장

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 합천군민의 선택예방접종 지원에 필요한 사항을 규정함으로써 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 건강증진을 도모하는 것을 목적으로 한다.

제2조(예방접종의 지원)

제2조(예방접종의 지원)① 합천군수(이하 “군수”라 한다)는 예산의 범위에서 선택예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 비용의 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.② 제1항에 따라 지원할 수 있는 예방접종의 종류와 횟수는 다음 각 호와 같다.1. 대상포진 : 1회2. 인플루엔자 : 연 1회3. 그 밖의 군수가 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요하다고 인정하는 경우③ 군수는 지원되는 예방접종 백신의 종류를 정할 수 있으며, 접종 기준과 방법은 질병관리청 지침을 따른다.

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 예방접종별 지원 대상자는 다음 각 호와 같다.1. 대상포진 : 다음 각 목의 요건을 모두 충족하는 사람가. 대상포진 접종일 기준 1년 이상 합천군에 주소를 둔 만 50세 이상인 합천군민나. 예방접종 금기 대상자에 해당하지 않는 사람다. 대상포진 예방접종 이력이 없는 사람2. 인플루엔자 : 접종일 기준 합천군에 주소를 둔 만 14～64세 합천군민 또는 합천군에 거주지 등록을 한 외국인으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 사람가. 「국민기초생활 보장법」제2조제2호에 따른 수급자나. 「장애인복지법」제32조에 따라 등록된 정도가 심한 장애인다. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」제6조에 따라 등록된 국가 유공자라. AI(조류 인플루엔자) 대응요원마. 그 밖의 군수가 예방접종이 필요하다고 인정하는 사람3. 지역 내 감염병 확산 및 전파 차단을 위하여 제1호 및 제2호 이외의 예방접종에 대한 지원이 필요하다고 군수가 인정하는 사람

제4조(예방접종 시행기관)

제4조(예방접종 시행기관)① 예방접종은 「지역보건법」제2조제1호에 따른 지역보건의료기관에서 실시한다.② 군수는 제1항에 따라 예방접종을 시행하기 곤란한 경우 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」제20조에 따라 지정한 위탁의료기관에서 실시한다.③ 예방접종 위탁의료기관은 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여 관리하여야 한다.

제5조(지원신청)

제5조(지원신청)① 예방접종 비용을 지원받고자 하는 사람은 예방접종이 가능한 의료기관에서 예방접종을 실시하고 접종일로부터 30일 이내에 별지 제1호서식 및 제2호서식을 작성하여 군수에게 제출하여야 한다. 다만, 대상포진(생백신) 및 인플루엔자의 경우에 군수는 신청서를 받지 않고 예방접종시스템으로 확인하여 지원할 수 있다.② 군수는 신청자의 사전 동의하에 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 「사회보장기본법」제37조제2항에 따른 사회보장정보시스템을 통하여 지원 대상자 여부를 확인할 수 있다. 다만, 행정정보 공동이용 사전 동의를 하지 않은 경우에는 해당 신청자가 직접 제출한 서류를 통해 확인하여야 한다.③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 군수가 감염병 예방을 위하여 필요하다고 인정하는 감염병은 군수가 정하는 방법에 따라 신청하여야 한다.

제6조(환수조치)

제6조(환수조치)① 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 지원한 금액을 환수하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예방접종 비용을 지원받은 경우2. 지원 대상자가 아닌 사실이 발견된 경우3. 예방접종 지원 횟수를 초과한 경우② 행방불명 등 환수조치가 불가능한 경우는 그 사유와 일자 등을 별지 제3호서식에 따라 기록·관리해야 한다.

제7조(예방접종에 따른 피해보상)

제7조(예방접종에 따른 피해보상) 선택예방접종으로 인한 피해가 발생하였을 때는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」제71조, 같은 법 시행령 제29조 및 제30조의 규정을 준용하여 보상대상자의 범위 및 보상 기준을 정한다.

제8조(준용)

제8조(준용) 이 조례에서 정하지 않은 예방접종 등에 필요한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」등을 준용한다.

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