| 신청인 (접종대상자) | 성 명 | 성 명 | | 주민등록번호 | 주민등록번호 | | |
| 신청인 (접종대상자) | 주 소 | 주 소 | | | | | |
| 보호자 | 성 명 | 성 명 | (□남 □여) | (□남 □여) | 생년월일 | 생년월일 | |
| 보호자 | 주 소 | 주 소 | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) | (전화번호: ) |
| 신청 예방접종 | 신청 예방접종 | 신청 예방접종 | □ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 밖에 예방접종( ) | □ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 밖에 예방접종( ) | □ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 밖에 예방접종( ) | □ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 밖에 예방접종( ) | □ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 밖에 예방접종( ) |
| 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「밀양시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | - 주민등록등(초)본 - 국민기초생활수급자증명서(해당 시) - 차상위계층증명서(해당 시) - 장애인증명서 및 국가유공자(해당 시) | - 주민등록등(초)본 - 국민기초생활수급자증명서(해당 시) - 차상위계층증명서(해당 시) - 장애인증명서 및 국가유공자(해당 시) | - 주민등록등(초)본 - 국민기초생활수급자증명서(해당 시) - 차상위계층증명서(해당 시) - 장애인증명서 및 국가유공자(해당 시) | - 주민등록등(초)본 - 국민기초생활수급자증명서(해당 시) - 차상위계층증명서(해당 시) - 장애인증명서 및 국가유공자(해당 시) | 행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출 | 행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출 |
| 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 | 행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않을 때는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 밀양시장 귀하 |