인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-07-08 시행 2024-07-08 전부개정

별표

[별지 서식] 선택예방접종 지원 신청서

접종 대상자	성명			주민등록번호
접종 대상자	주소
접종 대상자	연락처
접종 대상자	구분	□ 일반 □ 차상위 □ 수급자	□ 일반 □ 차상위 □ 수급자	□ 일반 □ 차상위 □ 수급자	□ 일반 □ 차상위 □ 수급자	□ 일반 □ 차상위 □ 수급자
접종 대상자	접종명		접종일		접종기관
접종 대상자	지급계좌번호			은행명/예금주
신청인	성명			관계
신청인	연락처
「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.	「인천광역시 연수구 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제7조에 따라 위와 같이 예방접종 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 : (서명 또는 인) 인천광역시 연수구청장 귀하 ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다.
< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)	< 예방접종 업무를 위한 개인정보 처리 등에 관한 동의사항 > 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제76조의2에 따른 예방접종통합관리시스템 및 행복e음 시스템에 자격조회, 예방접종내역 등록 등과 관련한 주민등록번호 등 개인정보 제공에 동의합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인)
제출서류	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부	1. 신청자(접종대상자)의 신분증 1부 2. 진료비 세부내역서 원본 1부 3. 신청자(접종대상자) 명의 통장 사본 1부

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 서식] 

선택예방접종 지원 신청서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 주민의 건강에 위해(危害)가 되는 감염병의 발생과 유행을 방지하기 위해 선택예방접종을 지원함으로써 주민의 건강증진에 이바지함을 목적으로 한다.

제2조(선택예방접종의 지원)

제2조(선택예방접종의 지원) 인천광역시 연수구청장(이하 “구청장”이라 한다)은 예산의 범위에서 다음 각 호에 해당하는 감염병에 대한 예방접종(이하 “선택예방접종”이라 한다)을 지원할 수 있다.1. 대상포진: 1회만 지원(과거 대상포진 예방접종 이력이 있는 사람은 지원 대상에서 제외)2. 인플루엔자: 매년 1회3. 그 밖에 구청장이 감염병 예방을 위하여 필요하다고 인정하는 감염병: 구청장이 별도로 정하는 횟수

제3조(지원계획의 수립)

제3조(지원계획의 수립) 구청장은 매년 선택예방접종을 체계적으로 지원하기 위하여 다음 각 호의 사항을 포함하여 추진계획을 수립·시행해야 한다.1. 연도별 선택예방접종 계획 인원 및 예산에 관한 사항2. 선택예방접종 지원 방법에 관한 사항3. 우선접종 대상에 관한 사항4. 사업 홍보에 관한 사항5. 그 밖에 예방접종 추진을 위해 필요한 사항

제4조(선택예방접종업무의 위탁)

제4조(선택예방접종업무의 위탁)① 구청장은 예방접종업무를 효율적으로 수행하기 위하여 선택예방접종 업무를 「의료법」 제3조에 따른 관내 의료기관에 위탁할 수 있다.② 제1항에 따른 선택예방접종업무 위탁에 관한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제20조에 따른다.

제5조(지원대상)

제5조(지원대상) 선택예방접종 지원대상자는 인천광역시 연수구에 주민등록을 두고 거주하는 사람(거주불명자, 외국인, 재외국민은 제외한다)으로서 다음 각 호의 구분에 따른 기준에 해당하는 사람으로 한다.1. 대상포진: 65세 이상인 사람2. 인플루엔자: 구청장이 수립한 선택예방접종 계획에 따른 예방접종 대상자3. 그 밖에 구청장이 감염병 예방을 위하여 필요하다고 인정하는 감염병: 구청장이 감염병 예방을 위해 예방접종이 필요하다고 인정하는 사람

제6조(지원금액)

제6조(지원금액) 선택예방접종의 지원 금액은 예방접종 백신비용과 예방접종 시행비용 범위에서 구청장이 수립한 선택예방접종 계획에 따라 정한다.

제7조(지원신청방법)

제7조(지원신청방법) 선택예방접종을 지원받으려는 사람은 다음 각 호의 구분에 따른 방법으로 선택예방접종 지원을 신청해야 한다.1. 대상포진: 예방접종이 가능한 의료기관에서 예방접종을 실시하고 별지 서식에 따라 인천광역시 연수구 보건소(이하 “보건소”라 한다)에 제출할 것2. 인플루엔자: 구청장이 예방접종 업무를 위탁한 의료기관이나 보건소에 예방접종을 신청할 것3. 그 밖에 구청장이 감염병 예방을 위하여 필요하다고 인정하는 감염병: 구청장이 정하는 방법에 따라 신청할 것

제8조(선택예방접종에 따른 피해구제 안내)

제8조(선택예방접종에 따른 피해구제 안내) 구청장은 선택예방접종을 받은 사람이 예방접종 후 이상반응으로 인한 피해가 발생하였을 때는 「약사법」에 따라 한국의약품안전관리원에 피해구제급여의 지급을 신청할 수 있음을 안내해야 한다.