나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례

조례 공포 2024-02-21 시행 2024-02-21 전부개정
전국 59곳과 비교

별표

[별표 1] 인플루엔자 백신 우선 접종 권장 대상(제4조제3항제1호)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별표 1]
인플루엔자 백신 우선 접종 권장 대상(제4조제3항제1호)

[별표 2]선택예방접종 지원대상 증빙자료(제5조제1항)

백신별증빙자료대상자
대상포진주민등록등본 · 초본공통
대상포진기초생활수급자증명서기초생활수급자
대상포진차상위계층증명서차상위계층
인플루엔자주민등록증 또는 주민등록등본공통
인플루엔자장애인등록증중증장애인
인플루엔자기초생활수급자증명서기초생활수급자
인플루엔자국가유공자증국가유공자
인플루엔자요양시설 및 장애인생활시설 재직증명서요양시설 및 장애인생활시설 종사자
인플루엔자진단서 또는 처방전 등 병명 확인 가능 서류50세 이상 64세 이하 만성질환자
인플루엔자한부모가정증명서18세 이하 자녀를 둔 한부모가정 세대원
B형간염주민등록증 또는 주민등록등본공통
B형간염B형간염 항체 음성 결과지 (검사 수치 포함)공통

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[별표 2]
선택예방접종 지원대상 증빙자료(제5조제1항)

[별지 제1호서식] 선택예방접종 신청서

신청인 (접종대상자)성 명성 명주민등록번호
신청인 (접종대상자)주 소주 소
보호자성 명성 명생년월일
보호자연락처연락처(신청인과의 관계: )(신청인과의 관계: )(신청인과의 관계: )(신청인과의 관계: )
신청 선택예방접종신청 선택예방접종신청 선택예방접종□ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 외 감염병( )□ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 외 감염병( )□ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 외 감염병( )□ 대상포진 □ 인플루엔자 □ 그 외 감염병( )
개인정보 이용·제공 동의서개인정보 이용·제공 동의서개인정보 이용·제공 동의서수집목적: 선택예방접종 지원 대상 확인 개인정보수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, (보호자)연락처 이용 및 보유기간: 5년 4. 개인정보 및 고유식별정도 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음수집목적: 선택예방접종 지원 대상 확인 개인정보수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, (보호자)연락처 이용 및 보유기간: 5년 4. 개인정보 및 고유식별정도 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음수집목적: 선택예방접종 지원 대상 확인 개인정보수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, (보호자)연락처 이용 및 보유기간: 5년 4. 개인정보 및 고유식별정도 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음수집목적: 선택예방접종 지원 대상 확인 개인정보수집항목: 성명, 주민등록번호, 주소, (보호자)연락처 이용 및 보유기간: 5년 4. 개인정보 및 고유식별정도 처리에 관한 동의 ▶ 개인정보 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음 ▶ 고유식별정보(민감정보 포함) 처리에 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제5조에 따라 선택예방접종을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인)
담당공무원 확인서류 (선택)담당공무원 확인서류 (선택)□ 주민등록등본 □ 주민등록초본 □ 기초생활수급자증명서 □ 차상위계층증명서□ 주민등록등본 □ 주민등록초본 □ 기초생활수급자증명서 □ 차상위계층증명서□ 주민등록등본 □ 주민등록초본 □ 기초생활수급자증명서 □ 차상위계층증명서□ 주민등록등본 □ 주민등록초본 □ 기초생활수급자증명서 □ 차상위계층증명서행정정보공동이용 미동의시에는 신청인이 제출
행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하행정정보 공동이용 사전 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. (위에 기재된 구비서류 정보는 해당사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 않는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있습니다.) 신청인(보호자) : (서명 또는 인) 나주시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제1호 서식]
선택예방접종 신청서

[별지 제2호서식] 선택예방접종 비용 청구서

의료기관명(대표자)의료기관명(대표자)
요양기관번호요양기관번호
기관주소(전화번호)기관주소(전화번호)
입금은행입금은행
입금계좌번호입금계좌번호
청 구 금 액청 구 금 액청 구 금 액청 구 금 액
품목지원 단가접종 인원청구 금액
원
「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 붙임 : 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 나주시장 귀하「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 붙임 : 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 나주시장 귀하「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 붙임 : 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 나주시장 귀하「나주시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 붙임 : 행정정보 공동이용 사전 동의서 1부. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 나주시장 귀하

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호 서식]
선택예방접종 비용 청구서

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 나주시 시민에게 선택예방접종 비용을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 시민의 건강증진을 도모함을 목적으로 한다.

제2조(접종종류 및 지원 기준)

제2조(접종종류 및 지원 기준)① 이 조례에 따라 지원할 수 있는 선택예방접종의 종류와 횟수는 다음 각 호와 같다.1. 대상포진 : 1회2. 인플루엔자 : 매년 1회3. B형간염 : 기초 접종 완료 시까지4. 그 밖에 나주시장(이하 “시장”이라 한다)이 감염병 예방을 위하여 예방접종이 필요하다고 인정하는 경우② 제1항제1호의 예방접종이 국가예방접종으로 전환될 경우, 그 지원 대상은 이 조례에 따른 비용지원대상 예방접종에서 제외한다.

제3조(지원 대상)

제3조(지원 대상) 선택예방접종의 지원 대상은 다음 각 호와 같다.1. 대상포진 예방접종 지원 대상: 예방접종일 기준 나주시에 1년 이상 주민등록을 두고, 매년 시장이 지정한 연령에 해당하는 시민 (단, 대상포진 백신 금기자와 과거 예방접종을 받은 이력이 있는 사람은 제외)2. 인플루엔자 예방접종 지원 대상: 예방접종일 기준 나주시에 주민등록을 둔 14세 이상 64세 이하 시민3. B형 간염 예방접종 지원 대상: 예방접종일 기준 B형 간염 항체가 없고 나주시에 주민등록을 둔 19세 이상 시민 (단, 과거에 보건소 및 보건지소에서 B형 간염 기초 접종을 완료한 이력이 있는 사람은 제외)

제4조(비용지원)

제4조(비용지원)① 시장은 예산의 범위에서 제3조의 대상에게 선택예방접종에 필요한 비용을 다음 각 항에 따라 지원할 수 있다.② 대상포진 예방접종 비용지원은 다음 각 호와 같다.1.「전라남도 선택예방접종 지원에 관한 조례」제3조제3항에 따른 대상의 경우 예방접종에 따른 본인부담금 전액 지원2. 제2항제1호에 해당하지 않는 사람의 경우 예산의 범위에서 예방접종에 필요한 비용 일부 지원③ 인플루엔자 예방접종 비용지원은 다음과 각 호와 같다.1. 별표 1의 인플루엔자 백신 우선 접종 권장 대상의 경우 예방접종에 따른 본인부담금 전액 지원2. 제3항제1호에 해당하지 않는 사람의 경우 예산의 범위에서 예방접종에 필요한 비용 일부 지원④ B형 간염 예방접종은 예방접종에 따른 본인부담금을 전액 지원한다.

제5조(지원 절차)

제5조(지원 절차)① 제3조에 따른 지원 대상은 별표 2에 따른 증빙자료를 지참하여 접종 기관을 방문하여야 한다.② 접종 기관은 신청자가 지원 대상 조건에 적합한지 확인하여야 한다.③ 나주시보건소는 제1항의 서류 중 일부를 별지 제1호 서식에 따른 선택예방접종 신청서를 제출한 사람에 한하여「전자정부법」 제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있다.④ 지원 대상임이 확인된 신청자는 예방접종 예진표를 작성하여 의사의 예진을 받은 후 예방접종을 받아야 한다.⑤ 접종기관은 예방접종을 실시한 지원대상의 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여야 한다.

제6조(예방접종업무의 위탁)

제6조(예방접종업무의 위탁)① 시장은 예방접종을 관내 의료기관에 위탁하여 실시할 수 있으며, 의료기관 위탁에 관한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」제20조 및 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」을 따른다.② 시장은 위탁의료기관의 예방접종 업무에 관한 보고를 받거나 자료 제출요구 및 현장점검을 할 수 있다.

제7조(예방접종 비용의 지급)

제7조(예방접종 비용의 지급)① 예방접종 비용을 청구하고자 하는 위탁의료기관은 별지 제2호 서식의 예방접종비용 청구서를 시장에게 제출하여야 한다.② 시장은 위탁의료기관이 예방접종 비용을 청구하였을 때 지원 대상 확인 후 예방접종 비용을 지급하여야 한다.

제8조(환수)

제8조(환수) 시장은 예방접종 지원을 받은 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원한 금액을 환수하여야 한다.1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 예방접종 비용을 지원받은 경우2. 제2조에 따른 예방접종 횟수를 위반한 경우

제9조(예방접종에 따른 피해의 보상)

제9조(예방접종에 따른 피해의 보상) 시장은 예방접종으로 인하여 피해가 발생하였을 때 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정 시행규칙」에 따라 피해구제급여를 신청하도록 한국의약품안전관리원을 안내할 수 있다.

제10조(시행규칙)

제10조(시행규칙) 이 조례의 시행에 필요한 사항은 규칙으로 정한다.

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