| 피접종자 | 성 명 | | 주민등록번호 | - | - |
| 피접종자 | 전화번호 | | | | |
| 피접종자 | 주 소 | | | | |
| 보호자 | 성 명 | | 관 계 | | |
| ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) | ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) | ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) | ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) | ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) | ❏ 각종 예방접종에 대한 특이사항 있음( ) 없음( ) |
| 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. | 「금산군 선택예방접종 지원에 관한 조례」 제4조에 따라 위와 같이 예방접종 비용 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (보호자): (서명 또는 인) ※ 아울러 지급정지 사유 발생 시 반드시 신고하여야 하며 미신고 및 신고 지연으로 인한 과지급금 발생 시 반납할 것을 확인하는 바입니다. |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 |
| 주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출 | 주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출 | 주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출 | 주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출 | 주민등록표등·초본(전출입내역 표시) ※ 단 행정정보공동이용 미동의시 신청인이 제출 | 수수료 없음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
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