충주시 선택예방접종 지원에 관한 조례

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[별표 1] 

 ※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다. 이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)
 ( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 : 
4. 정보주체(본인) 동의사항
 ○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다. 
 ※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.
 년 월 일
 대상자 본인 성 명 : (서명 또는 인)
 생년월일 :
 전화번호 :

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[별표 2] 
예방접종 비용 청구대장(제8조제2항 관련)