| 신청인 (접종대상자) | 성 명 | 성 명 | | 주민등록번호 | |
| 신청인 (접종대상자) | 주 소 | 주 소 | (연락처: ) | (연락처: ) | (연락처: ) |
| 보호자 | 성 명 | 성 명 | | 생년월일 | |
| 보호자 | 주 소 | 주 소 | (연락처: ) | (연락처: ) | (연락처: ) |
| 신청 선택예방접종 | 신청 선택예방접종 | 신청 선택예방접종 | □ 대상포진 □ 시장이 감염병 예방을 위해 필요하다고 인정하는 예방접종 | □ 대상포진 □ 시장이 감염병 예방을 위해 필요하다고 인정하는 예방접종 | □ 대상포진 □ 시장이 감염병 예방을 위해 필요하다고 인정하는 예방접종 |
| 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) | 「안동시 선택예방접종 지원에 관한 조례」에 따라 위와 같이 선택예방접종을 신청하며, 허위 기재 또는 대상자가 아님이 확인될 시 지원된 비용 반납에 동의합니다. 년 월 일 신청인(보호자) : (서명 또는 인) |
| 담당공무원 확인사항 | 담당공무원 확인사항 | 신분증과 주민등록등ㆍ초본 또는 가족관계증명서 등 증빙서류 1부 (최근 1개월 이내 발급한 서류에 한함) | 신분증과 주민등록등ㆍ초본 또는 가족관계증명서 등 증빙서류 1부 (최근 1개월 이내 발급한 서류에 한함) | 신분증과 주민등록등ㆍ초본 또는 가족관계증명서 등 증빙서류 1부 (최근 1개월 이내 발급한 서류에 한함) | 신분증과 주민등록등ㆍ초본 또는 가족관계증명서 등 증빙서류 1부 (최근 1개월 이내 발급한 서류에 한함) |
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