울진군 선택예방접종 지원 조례

조례 공포 2025-09-29 시행 2025-09-29 전부개정

별표

[별지 제1호 서식]

의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)	의 사 예 진 결 과 (의 사 기 록 란)	확인 ☑	- (☐남 ☐여)	- (☐남 ☐여)	- (☐남 ☐여)
체온 : ℃	예방접종 후 이상반응에 대해 설명하였음	☐	- (☐남 ☐여)	- (☐남 ☐여)	- (☐남 ☐여)
‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음	‘이상반응 관찰을 위해 접종 후 20~30분간 접종기관에 머물러야 함’을 설명하였음	☐	(집) (휴대전화)	체 중	kg
문진결과 :	문진결과 :	문진결과 :
210㎜× 297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)	이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)	이상의 문진 및 진찰 결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명 : (서명)
접 종 대 상 자 에 대 한 확 인 사 항	본인(법정대리인, 보호자) 확인 ☑
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
약이나 음식물(계란 포함) 혹은 백신접종으로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
과거에 예방접종 후 이상반응이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명: )	☐ 예 ☐ 아니오
선천성 기형, 천식 및 폐질환, 심장질환, 신장질환, 간질환, 당뇨 및 내분비 질환, 혈액 질환으로 진찰 받거나 치료 받은 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. ( )	☐ 예 ☐ 아니오
경련을 한적이 있거나 기타 뇌신경계 질환(길랭-바레 증후군 포함)이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
암, 백혈병 혹은 면역계 질환이 있습니까? 있다면 병명을 적어주십시오. (병명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
최근 3개월 이내에 스테로이드제, 항암제, 방사선 치료를 받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1년 동안 수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여받은 적이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명 : )	☐ 예 ☐ 아니오
(여성) 현재 임신 중이거나 또는 다음 한 달 동안 임신할 가능성이 있습니까?	☐ 예 ☐ 아니오
의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일	의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다. 본인(법정대리인, 보호자) 성명 : (서명) 접종대상자와의 관계 : * 피접종자가 출생신고 이전의 신생아인 경우 법정대리인의 주민등록번호( - ) 년 월 일

[별지 제2호 서식]

청구인	접종기관명
청구인	소 재 지 주 소
청구인	대 표 자 성 명			사업자등록번호	사업자등록번호	사업자등록번호
입금계좌	은 행 명		계좌번호	계좌번호		예금주	예금주
청구내역	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액	○ 대상포진 접종비 - 산출기초 : 접종인원 × 청구금액 = 금액
청구금액	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :	본인부담금 일부 :
「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하	「울진군 대상포진 예방접종 지원 조례」 제4조에 따라 본원에서 대상포진 예방접종을 시행한 대상자에 대하여 위와 같이 예방접종 비용을 청구합니다. 년 월 일 청구인(접종기관명) (인) 울진군수 귀하
첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)	첨부: 통장사본 1부 (최초에 한함)

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제2호서식]

[별지 제3호 서식]

연번

예 방 접종일

성 명

주민번호

연락처

주 소

담당의사

표 밖 본문 — 제목·비고·단서·주 등

[별지 제3호서식]

 
접종기관명 (인)

제1조(목적)

제1조(목적) 이 조례는 선택예방접종 비용을 지원하여 질병에 따른 경제적 부담을 줄이고 울진군민의 건강증진을 도모함을 목적으로 한다.

제2조(지원종류 및 기준)

제2조(지원종류 및 기준) 이 조례에서 지원하는 선택예방접종이란 다음 각 호에 해당하는 것을 말한다.1. 대상포진 : 1회2. 인플루엔자 : 매년 1회3. 그 밖에 울진군수(이하 “군수”라고 한다)가 감염병 예방을 위해 예방접종이 필요하다고 인정하는 경우

제3조(지원대상)

제3조(지원대상) 선택예방접종(이하 “예방접종”이라 한다) 지원 대상자는 다음 각 호와 같다.1. 대상포진 : 예방접종일 기준 울진군(이하 “군”이라 한다)에 주민등록을 1년 이상 두고 있는 50세 이상 군민(단, 대상포진 백신 금기자와 과거 예방접종 이력이 있는 사람은 제외한다)2. 인플루엔자 : 예방접종일 기준 군에 주민등록을 두고 있는 군민3. 그 밖에 군수가 감염병 예방을 위해 예방접종이 필요하다고 인정하는 감염병 : 군수가 정하는 대상자

제4조(접종기관)

제4조(접종기관)① 예방접종은 보건소(보건지소 및 보건진료소를 포함한다)에서 실시하되, 효율적인 예방접종을 위하여 관내 의료기관에 위탁하여 실시할 수 있다.② 의료기관의 위탁에 관한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 시행령」 제20조 및 「예방접종업무의 위탁에 관한 규정」을 따른다.

제5조(지원절차)

제5조(지원절차)① 제3조에 따른 대상자는 지원대상임을 확인할 수 있는 증빙자료(최근 1개월 이내에 발급한 주민등록 초본과 신분증)를 가지고 접종기관에 방문해야 한다.② 지원 대상자임이 확인된 신청자는 예방접종 예진표를 작성하여 의사의 예진을 받은 후 예방접종을 받아야 한다.③ 접종기관은 예방접종을 실시한 지원 대상자의 예방접종 기록을 질병보건통합관리시스템에 등록하여야 한다.

제6조(비용지원)

제6조(비용지원) 군수는 예산의 범위에서 제3조에 따른 지원 대상자에게 접종비용 전부 또는 일부를 지원할 수 있다.

제7조(환수)

제7조(환수) 군수는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 지원비를 환수하여야 한다. 다만, 행방불명 등의 사유로 환수조치가 불가능한 경우에는 그러하지 아니한다.1. 신청한 내용이 거짓인 경우2. 다른 지방자치단체로 전출한 후에도 지원을 받은 경우3. 그 밖에 부정한 방법으로 지원을 받은 경우

제8조(예방접종에 따른 피해의 보상)

제8조(예방접종에 따른 피해의 보상)① 예방접종 대상자는 예방접종으로 인한 피해가 발생하였을 때는 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 제71조에 따라 예방접종 피해보상을 신청할 수 있다.② 제1항의 피해보상 백신 및 접종 대상자에 해당하지 않는 경우, 「의약품 부작용 피해구제에 관한 규정」에 따라 한국의약품안전관리원에 피해구제급여를 신청할 수 있다.③ 군수는 제1항과 제2항의 규정에 대해 예방접종 대상자에게 안내하여야 한다.

제9조(준용)

제9조(준용) 이 조례에서 정하지 아니한 예방접종 등에 필요한 사항은 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」 및 보건복지부 질병관리청 「예방접종 후 이상반응 관리지침」을 따른다.