| 신청인 | 성 명 | | 생년월일 | | |
| 신청인 | 주 소 | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) | (전화번호) |
| 신청인 | 업 소 명 | | 업 종 | | |
| 신청인 | 업소소재지 | | | | |
| 위반일자 | | | 과징금액 | | |
| 위반내용 | | | | | |
| 감경대상 유 형 | | | | | |
| 의견진술 요 지 | | | | | |
| 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 | 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 | 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 | 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 | 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 | 위 본인은 「청소년 보호법 시행령」 제44조제1항 및 제2항에 따른 과징금이 부과된 납부의무자로서 「서울특별시 동작구 청소년 보호법 위반자 과징금 감경 규칙」 제5조제1항에 따라 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (서명 또는 날인) 동 작 구 청 장 귀하 |
| 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 수수료 |
| 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 구비서류 : 과징금 감경 사유를 증빙할 수 있는 서류 | 없 음 |
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| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |