| 신 청 인 | 성 명 | 성 명 | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | (□남, □여) | (□남, □여) | (□남, □여) |
| 신 청 인 | 주 소 | 주 소 | | | | | | | | |
| 신 청 인 | 업 소 명 | 업 소 명 | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) | (☎ ) |
| 신 청 인 | 위반일자 | 위반일자 | | 행정처분일자 | 행정처분일자 | | 위반내용 | 위반내용 | | |
| 감 경 사 유 | 감 경 사 유 | 감 경 사 유 | | | | | | | | |
| 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 | 「포천시 청소년 보호법 위반자 과징금 감경규칙」 제4조의 규정에 따라서 위와 같이 과징금의 감경을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 포천시장 귀하 |
| 첨부서류 | 첨부서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 감경대상자임을 증명할 수 있는 기타 서류 | 수수료 없음 |
| 담당 공무원 확인사항 | 담당 공무원 확인사항 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 주민등록초본, 국민기초생활수급자증명서, 장애인증명서 | 수수료 없음 |
| 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 | 행정정보 공동이용 동의서 |
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용 또는 포천시청 내부 전산망을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. |
| 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) | 신청인 (서명 또는 인) |