| 접수번호 | | | | 접수 일자 | 접수 일자 | | | | | | | | | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 처리기간 | 일 | 일 |
| 신청인 | 신청인 | 성명 | 성명 | 성명 | | | | | | | | | | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 | 생년월일 |
| 신청인 | 신청인 | 주소 | 주소 | 주소 | | | | | | | | | | | | | | | |
| 신청인 | 신청인 | 업종 | 업종 | 업종 | | | | 업소명 | 업소명 | | | | | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) |
| 신청인 | 신청인 | 사업장 소재지 | 사업장 소재지 | 사업장 소재지 | | | | | | | | | | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) | 전화번호 (휴대전화) |
| 과징금 개요 | 과징금 개요 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반일시 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 | 위반장소 |
| 과징금 개요 | 과징금 개요 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 | 위반내용 |
| 과징금 개요 | 과징금 개요 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과일자 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 | 부과내용 |
| 신청사항 | 신청사항 | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. | 「서울특별시 은평구 청소년 보호법 위반 과징금 감경 규칙」에 따라 위와 같이 과징금 감경을 신청합니다. |
| 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 | 년 월 일 |
| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 | 서울특별시 은평구청장 귀하 |
| 담당 공무원 확인사항 | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | ｏ 국민기초생활수급자증명서(「국민기초생활 보장법」 제2조에 따른 수급자인 경우) ｏ 한부모가족증명서(「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 2항·제3항에 따른 지원 대상자인 경우) ｏ 장애인증명서(「장애인복지법」 제2조에 따른 장애인인 경우) ｏ 주민등록표 등본․초본 (미성년자인 경우) ｏ 주민등록증, 법원 서류, 경찰서 확인서, 피해사실확인서 등 감경 증거자료 ｏ 등기사항증명서(피한정후견인, 피성년후견인) | 수수료 없 음 |
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| 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | 신청인 | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) | (서명 또는 인) |
| 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 | 처 리 절 차 |
| 신청서 작성 | 신청서 작성 | | 접 수 | 접 수 | 접 수 | 접 수 | | 검 토 | 검 토 | 검 토 | 검 토 | | 결 재 | 결 재 | | 통 보 | 통 보 | 통 보 | 통 보 |
| 신청인 | 신청인 | | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) | 처 리 기 관 (은평구청) |
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] |